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心肺脑复苏临床研究中的几个热点问题

作者:希腊神话赌场更新时间:2021-02-24 15:56点击次数:字号:T|T

  神经系统三大重要器官,任一脏器的结构或功能的损害均可能导致不可逆的死亡结局。由于心肺脑复苏的临床研究受到伦理学的限制,动物实验又很难模拟出真实的心脏骤停的疾病模型,而且猝死瞬间发生,相关因素错综复杂,使得这一领域研究的进展相对缓慢。

  2015版国际心肺复苏指南的颁布,使全球医生的目光再次聚焦在这一涉及拯救生命的专业技术领域。指南包含的内容既有现代科技成果的临床应用,也有普通市民应该掌握的基本知识技能。

  虽然新指南变更的内容不多,但以下一些救治中的关键问题引人注目,需要进一步深入研究。

  由于绝大多数心脏骤停发生在院外,即out-of-hospital cardiac arrest,患者的生死可能取决于身边人的作为。一个不争的事实是,大多数目击者并没有伸出援手。

  在我国,社会公众的急救意识十分薄弱,掌握急救技能的人比例很低,加上缺乏相应法律法规的保障,造成了“不会救、不敢救、不愿救”的现状。

  如何激励公众尽早“扣动扳机”?2010年指南提出了两项对策:将基础生命支持的顺序由原来的A-B-C改为C-A-B,让公众去掉不愿意口对口人工呼吸的心理负担,而且有足够的证据表明如果心脏骤停不是由于气道堵塞所致的话,按压本身就有良好的通气效果。另一项对策是通过电话指导目击者尽早实施心脏按压。

  Bobrow等的一项研究表明,通过实施“院前电话指导下心肺复苏”可显著提高旁观者实施心脏按压的比例及患者的生存率。另一项瑞典的研究显示,EMS人员到达之前由旁观者CPR与对照组比较,患者存活率提高了2倍。

  2015版指南提出“利用手机等现代电子设备”提高现场心肺复苏成功率的建议,也是基于让旁观者尽早实施心脏按压的考虑。当今互联网时代,智能手机巳经普及,有可能通过互联网呼叫患者周围具有急救能力的人赶到现场。

  近期发表在《新英格兰医学杂志》上的一项RCT研究结果显示,类似“滴滴打车”模式的移动电话指派由离患者最近的人员进行CPR急救,可明显提高心肺复苏成功率。

  因此,在有条件的城市,应大力推动用于院外急救的互联网建设,在电话、视频等方式指导下实施现场心肺复苏。当然,在公众中开展增强急救意识、培训急救技能的科普工作依然任重道远,需要持之以恒的努力,以求在身边有人倒地时旁人能够及时给予急救,而不是仅仅等待急救人员到场。

  2015版指南指出,足够的按压深度(5~150px)和频率(100~120次/min)、胸廓充分回弹以及减少中断是CPR成功的关键。由于救护车人员不足、疲劳及救护车处于移动状态等均能影响胸外按压的质量。机械按压装置是一种很有吸引力的替代选择,很容易达到“高质量按压”的要求。因此,有关人工CPR与机械CPR的比较,一直备受关注。

  从设计理念的角度看,目前临床上应用的胸外按压装置主要有三类。第一类以模拟徒手CPR原理发展而来,如萨勃心肺复苏机(Thumper),其优点是解决了徒手CPR容易疲劳、中断按压的不足。

  之后Lund大学推出的LUCAS心脏辅助系统采用吸盘式按压头,在按压胸部的同时向上拉升胸廓,使得其充分回弹,使胸腔内产生一个较大的负压,促进血流回流到心脏。

  一项PARAMEDIC研究,所用到的机械按压设备为LUCAS-2,共4471例患者,其中LUCAS-2组1652例,对照组2819例,结果显示两组间30d生存率相似。同样,次要终点亦差异无统计学意义,包括自主循环恢复率以及3个月生存率,但两组患者脑功能分级存在轻微差异。

  第二类机械按压装置采用全胸腔覆盖,使压力负荷在胸腔上部均匀分布,如Z0LL公司的AutoPdse。2006年在JAMA上发表的一个关于该设备的非随机回顾性对照队列研究,共有499例患者接受手动CPR和284例患者使用AutoPulse’结果表明使用AutoPulse的患者总体复苏效果比徒手CPR好,自主循环恢复率(34.5%t«.20.2%),出院存活率(9.7%vs.2.9%)。

  第三类机械按压装置采用全胸腔包裹式的三维按压方式,在重点点压的基础上同时挤压胸腔。美国Weil危重医学研究院研发的一款名为WeilMCC的小型化心肺复苏机就是对该技术的应用。采用猪为实验动物的研究表明,与徒手CPR相比使用WeilMCC可显著提高冠状动脉灌注压以及脑灌注。

  现有证据尚不能说明机械按压与人工按压孰优孰劣,可能二者是相互补充的关系。2015版心肺复苏指南虽不建议常规使用机械胸外按压装置,但仍认为在特殊情况下该技术可能有用,它毕竟在按压质量方面存在一定的优势。

  目前使用的机械按压装置的智能化不够,不能根据患者的年龄、体质量等自动调整相关参数。下一步的研究应考虑向“按压机器人”的理念发展,如果能够设计出更加智能化的按压装置,才能更加符合临床需求,受到临床急救人员的认可和应用。

  亚低温治疗是近年来心肺脑复苏领域的另一个研究热点。RCT研究显示,对于初始心律为室颤或无脉性室速的院外心脏骤停(0HCA)患者,行目标温度治疗(targeted temperature management,TTM),体温控制在32〜34℃,可以改善存活率及神经功能预后,但对于初始心律为非可除颤性心律的OHCA,现有的回顾性或观察性研究结果不一致,考虑与入选标准有关对于院内心脏骤停(IHCA),同样也没有RCT研究,但大部分研究结果显示TTM治疗预后较好。

  2015版指南提供了更多的证据,推荐对于昏迷的患者,自主循环恢复后均可以进行TTM,推荐温度32~36℃,持续时间至少24h,复温速度要缓慢(证据级别I级)。

  既然亚低温治疗有效,是不是亚低温应用时间越早越好呢?关于院前急救中是否可以实施亚低温治疗的RCT研究,结果并不令人满意。数据显示院前应用冰盐水进行亚低温治疗可以降低患者体温,但与院内亚低温治疗组相比,没有显示出更好的存活率及神经功能预后。因此2015版指南未推荐在院前常规使用亚低温治疗。

  血管内降温技术,头、颈、鼻黏膜低温技术等,目前没有足够的证据显示哪种降温方法更好,医生只能可以根据具体情况选择。0年来在临床上仍然没有得到广泛的应用。

  究其原因,一是心脏骤停患者预后较差,仅靠一种技术以求改善预后,效果不会特别明显;二是降温方式比较复杂,除了输注4℃冰盐水外,其他降温方法均需要特殊的设备和相对繁杂的操作;三是降温设备和耗材成本比较高。因此,只有解决了这些问题才能在临床上得到更加广泛应用。

  ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,可以起到人工肺和人工心的作用,为心脏骤停患者提供更佳的灌注及氧供。近年来,一些大型医疗中心应用ECMO抢救心脏骤停患者取得了一定的成效,包括院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(0HCA)。

  但在伦理、技术、实施条件等多种因素的制约下,大部分是回顾性研究,尚无针对ECPR与CCPR比较的前瞻性多中心随机对照研究。

  有研究显示IHCA患者应用ECMO改善了30d和一年的出院存活率,但是神经功能没有得到改善。但也有些研究显示ECMO可以提高患者出院、6个月存活率以及改善神经功能预后。

  如何在心脏骤停患者早期实施ECMO的技术问题仍然搮有解决,使用ECM0的时机、患者选择及效果尚需要大规模临床研究进一步明确。2015版指南建议,ECPR不能代替CCPR,但是如果CCPR效果不好,超过10min尚未恢复自主循环,且引发心脏骤停的病因是可逆的,没有严重基础疾病的患者,可以使用ECMO。

  ECM0在我国各级医院应用于抢救的例数不多,经验有限,有条件的大型急诊科甚至救护车上可配置此设备,通过团队培训使急诊科医护人员熟练掌握此项技术,并逐步向基层医院推广。

  绝大多数心脏骤停是心源性的,与冠状动脉内血栓有关。近年来紧急经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)成为治疗心、脏骤停的重要手段。

  针对初始心电图显示ST段抬高患者的研究结果显示早期PCI(CA后第1天)较晚期PCI(入院后)或不做PCI效果更好。

  一项对1722例院外心脏骤停(0HCA)患者的研究结果显示,心脏骤停后立即进行PCI与对照组相比可提高患者的短期和长期生存率。对于初始心电图显示非ST段抬高患者的研究,显示急诊PCI较对照组可以改善存活率及神经功能恢复。

  2015版心肺复苏指南推荐,对于可疑心源性OHCA及初始心电图显示ST段抬高的患者,推荐行急诊PCI;对于可疑心源性OHCA、初始心电图为非ST段抬高但是持续昏迷的患者,仍然可以选择行冠脉造影。

  心脏骤停患者紧急PCI的实施需要急诊科、心内科、导管室以及超声、影像、检验科的通力合作。近年来我国许多大中型医院成立胸痛中心,就是为了缩短心肌缺血时间,争取更早的时间和更多的机会挽救患者。但是依然存在诸多瓶颈,包括患者的延误、急救人员的延误,以及文化观念和运行机制上的问题,需要逐步解决和完善。

  心肺脑复苏研究之所以成为急诊医学领域的热点,是因为我们每年面对数十万心脏骤停的患者,却常常感到力不从心。从心脏骤停的预防、早期识别、基础生命支持、高级生命支持到心脏骤停后综合征的综合救治,每一步都非常重要。

  提高心肺复苏成功率任重而道远,这既与专业技术有关,也涉及到公众意识、医疗体制、法律法规等,需要我们付出持之以恒的努力。

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