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胆囊和肝外胆管伤

作者:希腊神话赌场更新时间:2021-03-01 04:15点击次数:字号:T|T

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  2.脉搏呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

  详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位,伤后腹痛部位、程度和性质,有无恶心、呕吐、便血、血尿,以及治疗和效果如何。

  注意血压、脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

  血、尿常规,如有血尿,则提示尿路损伤。伤重者,留置导尿管以观察每小时尿量及其性状,对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时,须查血、尿淀粉酶,并视病情复查,观察其变化。疑有内出血者,应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。

  如伤情允许,可作X线检查,如腹部透视摄片,可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围,有无金属异物及其位置,还可显示有无脊柱骨盆骨折。低位肋骨骨折,应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者,病情许可时,可作超声CT或选择性腹腔动脉造影等检查,以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术

  (1)诊断性腹腔穿刺术:穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内,一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线交界处为穿刺点。上腹部穿刺时,沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧,用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外),当针头阻力减小时,表明已刺入腹腔,即可抽吸,边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体,即为阳性。如穿刺技术无误,即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果,致错行手术。一处穿刺阴性时,可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性,但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者,可行诊断性腹腔灌洗术。

  (2)诊断性腹腔灌洗术:患者仰卧位,排空膀胱,在脐下3cm水严正中线上行局麻,以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔,刺入腹腔后,去除针筒,经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20~25cm),然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶,按20ml/kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后,将输液瓶放低,使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后,将硅胶管拔除,穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012/L,白细胞计数超过0.5×109/L。时,始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少,此术也常能获得阳性结果。

  胆囊伤根据损伤部位、大小胆囊造口术、缝合加造口术或胆囊切除术,术毕放置烟卷引流。肝外胆管伤应争取作对端吻合,并在其近端或远端胆管内放T型管引流;如胆管壁缺损过多无法修复时,可作胆管与十二指肠吻合或与空肠作Y型吻合。术毕在小网膜孔处放置引流物。9.1术后处理

  5.引流物的处理,如渗出不多,腹膜后间隙引流时间宜稍长;止血用的填塞纱布条从手术后7d起,每天抽出一段,10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染胰瘘等时,可取引流液做细菌培养和药敏,或查淀粉酶等。

  6.根据病情,一般手术后3d开始进流食,较长时间不能进食者,可行全胃肠外营养支持治疗。

  (1)股骨骨折、不稳定性胫腓骨骨折、手法复位困难或严重肿胀的肱骨髁上骨折等,宜用持续牵引复位治疗。

  (2)小儿骨折可采取皮牵引。4周岁以内,可采用Bryant悬吊牵引;12岁以上儿童可用骨牵引,但应注意勿损伤骨骺。

  (3)在持续牵引的同时可加用石膏托或小夹板固定,以纠正骨折端侧方移位和成角畸形。

  (4)持续牵引至骨折端出现纤维性愈合及较为稳定(一般3~4周)后可改用石膏管型、石膏托或小夹板固定,亦可持续牵引至骨折临床愈合。

  4.某些部位的骨折内固定有明显优越性者,如股骨干中、中上及中下1/3横形骨折、股骨颈骨折等或同一骨骼多段骨折用闭合复位及外固定无法兼顾者。

  2.根据具体情况选择内固定器材,如适当规格和大小的钢板、螺钉及髓内钉等。在同一创口内只许用同种金属制造的内固定器材,以免作用,影响骨折愈合。

  2.选择与骨折类型、部位等相适合的内固定物,如髓内钉、Ender钉、钢板、钢丝、螺丝钉、螺栓、克氏针及缝合线.术中再次观测内固定物与骨折端的解剖特点是否适应,如髓内钉的直径和髓腔是否一致。

  4.内固定物欠牢固者,术后应辅以确实外固定直至临床愈合,内固定物牢固者术后可根据情况决定是否以石膏托保护。髋部内固定后可辅以皮牵引或穿木板鞋,以防患肢外旋。

  2.定期X线拍片观察内固定物的位置及骨折愈合情况。内固定物有滑出、变位者应设法纠正,愈合延迟者应予以确实外固定。

  a10预后及预防胆管损伤的后果是严重的,所以预防其发生很重要。实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的,手术时术者应集中注意力,操作要认真细致,并遵从一定的操作常规步骤,如在施行胆囊切除术时,先显露胆总管、肝总管和胆囊管,辨清三者关系后用丝线套住胆囊管,暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处,这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清,可考虑作胆总管切开术,置入探杆,帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外,分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切,遇有出血应细心止血,切忌大块缝扎止血,并时刻警惕有无胆管畸形的存在。

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